轉發(fā)安徽中樁物流有限公司“2019.11.9”起重傷害事故調查報告

2019年11月9日14時(shí)20分許，位于蕪湖長(cháng)江大橋綜合經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區的安徽中樁物流有限公司在港區2#泊位“瑞生16”號輪鐵礦粉卸載裝車(chē)作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生1起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失140萬(wàn)元。

一、事故基本情況

2019年11月9日，中樁公司港區2#泊位“瑞生16”號輪鐵礦粉卸載裝車(chē)出港作業(yè)。13:30分許，1#門(mén)坐式起重機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)機”）司機方孝春，吊運裝載機下船舶中艙準備進(jìn)行船艙邊角礦粉攏堆作業(yè)。13:40分許，裝載機司機沈康懷與勞務(wù)工魯會(huì )元下船艙卸解吊運裝載機的吊帶（4根）工作，隨后門(mén)機司機方孝春升起抓斗將吊帶（4根）送至碼頭平臺，便開(kāi)啟作業(yè)報警器，開(kāi)始鐵礦粉抓運裝車(chē)作業(yè)。勞務(wù)工魯會(huì )元在做完卸解裝載機吊帶工作后，沒(méi)有按照有關(guān)規定離開(kāi)船艙到安全區域等候人工清艙通知，私自前往船舶中艙前部?jì)葥跆幮菹?，裝載機司機沈康懷在船艙外擋攏堆作業(yè)。14:20分許，門(mén)機司機方孝春將抓斗移至船舶中艙前部?jì)葥踝ミ\鐵礦粉作業(yè)，此時(shí)方孝春認為不是人工清艙時(shí)段，就按照正常程序作業(yè)（因受船舷影響，加上船艙較深，造成門(mén)機司機存在視角盲區）；在作業(yè)中，當抓斗上升1米多時(shí)，門(mén)機司機方孝春發(fā)現勞務(wù)工魯會(huì )元被門(mén)機抓斗夾住，致其身體嚴重受傷。門(mén)機司機方孝春和裝載機司機沈康懷發(fā)現勞務(wù)工魯會(huì )元受傷后，立即將情況報告給班長(cháng)鄭培，中樁公司立即啟動(dòng)應急預案進(jìn)行現場(chǎng)搶救，并撥打120急救電話(huà)，將魯會(huì )元送往繁昌縣人民醫院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡①。

事故發(fā)生后，市港航局、繁昌縣港航管理處、大橋開(kāi)發(fā)區安監局第一時(shí)間派出工作人員趕赴事故現場(chǎng)，開(kāi)展事故應急處置及善后維穩等工作。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.勞務(wù)工魯會(huì )元違反了清艙操作規程。魯會(huì )元在做完卸除裝載機吊帶工作后，違反了中樁公司《清艙操作規程》第5條之規定：“在船艙開(kāi)始清艙時(shí)，勞務(wù)工離開(kāi)船艙到安全區域等候，由鏟車(chē)首先鏟運?！?，私自違規前往中艙前部?jì)葥跆幮菹?，引起生產(chǎn)安全隱患，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.門(mén)機司機方孝春違反了起吊作業(yè)規程。方孝春將作業(yè)點(diǎn)移至船舶中艙前部?jì)葥踝ミ\鐵礦粉作業(yè)時(shí)，沒(méi)有嚴格執行中樁公司《起重（吊裝）作業(yè)“十不吊”》第8條之規定：“現場(chǎng)光線(xiàn)暗看不清吊物起落點(diǎn)不準吊”，在受船舷影響，加上船艙較深產(chǎn)生了視角盲區的情況下繼續作業(yè)，致使抓斗夾住勞務(wù)工魯會(huì )元身體，是導致事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）事故間接原因

1.中樁公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。在門(mén)機司機從事碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區的情況下，既未安裝視頻監控，也沒(méi)有安排起重機指揮手進(jìn)行現場(chǎng)指揮；教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位；對勞務(wù)承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位。

2.旭輝公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位；安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現人員未離開(kāi)船艙的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，安徽中樁物流有限公司“2019.11.9”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

三、事故責任認定及處理建議

（一）免于追究責任人員

魯會(huì )元，旭輝公司勞務(wù)工，未嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規定，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其死亡，建議不予追究責任。

（二）對相關(guān)責任人員的處理建議

1.方孝春，中樁公司門(mén)機司機，未嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議對其處9000元的罰款；依據《特種設備作業(yè)人員監督管理辦法》第二十三條第二項規定，建議撤銷(xiāo)其《特種設備作業(yè)人員證》。

2.藍能旺，中樁公司法定代表人，未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議對其處2018年年收入百分之三十的罰款。

3.許必峰，中樁公司總經(jīng)理，未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區的生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議對其處2018年年收入百分之三十的罰款。

4.滕海青，中樁公司安委會(huì )辦公室主任，在總經(jīng)理直接領(lǐng)導下，具體負責安全生產(chǎn)管理工作，未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責，未能制止和糾正從業(yè)人員違反操作規程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項規定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議對其處9000元的罰款。

5.胡名虎，旭輝公司法定代表人，未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項規定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議對其處2018年年收入百分之三十的罰款。

6.韋國純，旭輝公司安全管理員，未認真履行法定安全生產(chǎn)管理職責，未能制止和糾正從業(yè)人員違反操作規程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項規定，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規定，建議對其處9000元的罰款。

（三）對有關(guān)責任單位的處理建議

1.中樁公司，未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)排查發(fā)現并消除門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區的事故隱患，未認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對勞務(wù)承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一項、第四十一條、第四十六條第二項規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定，建議對其處21萬(wàn)元的罰款。

2.蕪湖市繁昌縣新港港航管理所，日常安全檢查的針對性不強，對起吊作業(yè)安全風(fēng)險辨識不深入不細致，未能及時(shí)發(fā)現中樁公司門(mén)機司機在碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區的安全隱患，并督促中樁公司消除隱患，建議繁昌縣港航管理處給予其通報批評。

3.大橋開(kāi)發(fā)區市場(chǎng)監督管理局，落實(shí)特種設備安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制工作不細致，在監督檢查中未能及時(shí)發(fā)現門(mén)機裝卸作業(yè)過(guò)程存在視覺(jué)盲區的安全隱患，并督促中樁公司落實(shí)起重機指揮手進(jìn)行現場(chǎng)指揮或現場(chǎng)安裝視頻監控的安全措施，建議大橋開(kāi)發(fā)區管委會(huì )給予其通報批評。

4.大橋開(kāi)發(fā)區安監局，未有效督促其他負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)認真開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制建設，未對起吊作業(yè)安全風(fēng)險辨識不細致的行業(yè)監管部門(mén)進(jìn)行有效督促落實(shí)監管責任，及時(shí)消除碼頭裝卸作業(yè)過(guò)程中存在視覺(jué)盲區的安全隱患，建議責令其向大橋開(kāi)發(fā)區管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查。